肠套叠的病因分析与治疗进展

加入时间:2010-9-7 17:58:18 | 访问量:1850|来源:


肠套叠是肠管的一部分及其系膜套入到邻近肠腔内的一种疾病,是婴幼儿最常见的急腹症之一,也是容易因误诊而延误治疗的小儿肠梗阻性疾病。成人肠套叠在临床上较少见。笔者就肠套叠的病因、解剖学基础及治疗进展进行了综述。
    1 概述
    Reijnen等报道,儿童肠套叠约占肠套叠的90%--95%,,发病年龄一般为0.5-2岁,多为继发性,成人肠套叠较少见分析了160例患者的病因,其中90%是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎性损伤或美克尔憩室。
    肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因。恰如其名,肠套叠就是一段肠子套入相邻的一段肠子,造成肠道梗阻而不通畅。理论上任何部位都可发生,但大多发生于小肠末端和大肠起始部,即小肠和大肠连接的部位。肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症,如果肠管套叠1-2d,套入的肠管血液循环受阻,并随着肠蠕动肠管越套越紧,可发生缺血性坏死、穿孔,危及患儿生命。
    肠套叠由3层肠壁组成,外壁为鞘部,套入部又由最内壁和反折壁组成。套入部的最前端为顶部,鞘部的开口处为颈部。套入部系膜血管被鞘部挤压而使得套入肠管充血、水肿甚至坏死。肠套叠发生后,只要肠系膜足够长且肠管可活动,套入部的顶部就可继续向前推进到左侧结肠。按套入部的顶部和鞘部的颈部肠段的不同,肠套叠可分为不同类型。最多见的为回盲型,占39%,,其次为回结型 ( 31.5%) 、回回型(6.7%) 和结结型(4.7%),其余为少见类型。
    2 肠套叠的解剖学基础
    2.1 盲肠与回盲部的特殊解剖学结构
    盲肠是回盲结合以下的结肠起始部,具有结肠的一般结构特点,即肠黏膜形成半月襞,肠管在半月襞间向外突出成结肠袋,纵肌层集中而形成结肠带,肠壁外有脂肪垂。盲肠位于右髂窝内,呈袋状突向下方,长约6-8cm,宽约7.5cm,为大肠最宽部分。盲肠的后内侧壁有阑尾附着。盲肠和升结肠移行处的左后内侧壁有回肠末端的开口,称回盲口。回盲口呈扁圆形的裂隙,上下方各有1片唇状的结构称回盲瓣,回盲瓣上下唇分别向前后延伸为瓣系带,延续为半月襞。回盲瓣是回肠末端肠壁突向盲肠壁而形成的结构,回肠的环肌参与其中。在盲肠排空的情况下,活体所见的回盲瓣大多呈乳头状,向内侧壁突向盲肠腔,系带不明显。回盲瓣具有括约肌的功能,不仅能防止盲肠的内容物逆流进入回肠,而且能阻止回肠的内容物过快地进入盲肠,有利于小肠的消化吸收功能的进行。当小肠功能失调和肠蠕动异常,特别在肠管有新生物的情况下,一段肠管可能顺从蠕动方向而套入另一段肠管内,即发生肠套叠。肠套叠是引起机械性肠梗阻的常见原因之一,回盲部是最容易发生肠套叠的肠管。
    2.2 婴幼儿多发的解剖学基础
    回盲角:为回肠下缘与盲肠内侧缘相交之角,在胎儿时以“0度”居多,(占92.22%)。生后随着年龄增长,回盲角逐渐加大。由于婴儿回盲角小于90度者占80%,,若遇肠蠕动的正常节律紊乱,回盲角减小为0-45度或45-90度,则为原发性肠套叠创造了套入方向上的条件。因此,原发性回盲型或回结肠型肠套叠多见于2岁以下婴儿,其中尤以4-10个月者最多见。
    回盲瓣系带:分为内侧(前)系带和外侧(后)系带,外侧系带在胚胎第18周即出现且长度随年龄而递增,内侧系带则较外侧系带推迟1周出现。1岁婴儿的内侧系带平均长7.32mm,外侧系带长9.34mm。回盲瓣系带有牵拉瓣口、协助回盲口关闭的作用。由于婴儿的回盲瓣系带不发达,内侧系带甚至缺如,若回盲瓣的括约肌又发育不良,再加上蠕动的正常节律紊乱时,则容易导致原发性肠套叠的发生。
    回盲口:是回肠末端在盲肠壁上的开口,多数或100%开口于盲肠内壁上,其形态可分圆形、卵圆形、扁椭圆形、裂隙形和不规则形等5型。胚胎时期多为圆形(占59.42%),幼儿多为卵圆形(占61.11%),学龄前、后为扁圆形和裂隙形(占40%),成人则多为裂隙形(占63%)。之所以出现这些变化,有学者认为与括约肌和回盲系带的发育有关。婴儿回盲口的括约肌发育不完整,回盲瓣系带又不发达,故回盲口几乎呈处于开放状态的卵圆形,容易发生肠套叠。
    3 小儿肠套叠的病因
    病毒感染:肠系膜淋巴结肿大,压迫或牵拉肠腔,造成肠管蠕动不协调,诱发肠套叠;肠道病毒感染后,肠壁淋巴滤泡增生, 肠壁相对增厚, 肠环形肌舒张相对延迟,局部肠管相对处于痉挛状态,容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内造成肠套叠;病毒感染后, 血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性,引起肠蠕动不协调,诱发肠套叠。
    发育不健全,远近端肠蠕动不协调, 因而易发生肠套叠;回盲部游离、活动度大易发生肠套叠;回肠末端淋巴组织增生、淋巴结肿大突入肠腔,形成了导致肠腔局限性增厚, 引起局部器质性、机械性因素改变,使得肠蠕动功能紊乱形成肠套叠。
    肠管器质性病变:美克尔憩室、过敏性紫癜、肠重复畸形、恶性淋巴瘤、肠息肉等可继发肠套叠。国内有人报道常染色体显性遗传病黑斑息肉综合征、肾移植、巨大梅克尔憩室等均可引起肠套叠,不过这些多见于成年人。
    肠道疾病:如肠炎、腹泻、寄生虫病等可诱发肠套叠。
    4 治疗
    4.1 非手术治疗早期可用空气(或氧气、钡剂) 灌肠复位,疗效可达90%以上。该方法操作方便、简单易行、不需特殊仪器,在X线下就能进行。对于危重肠套叠患儿,可采用持续灌气,避免了间断灌气的间歇时套头退缩后又前进的反复:采用间歇性多次灌肠,使肠壁一紧一松,间歇性降低腹内压、降低套叠阻力,可使鞘层肠管松弛。瘀积于套头的血液快速回流,使水肿减轻,从而有利于肠套叠整复肠套叠诊断治疗仪的治疗效果也较好,其主要优点为:设备简单, 操作方法简便;医疗费用低;避免了钡剂整复时肠穿孔后钡剂污染腹腔;避免了常规开腹手术所造成的创伤和手术带来的肠粘连等并发症; 同时具有较高的诊断和治疗的价值。此外,也可采用分次加压空气灌肠加按摩治疗、B超引导下水压灌肠复位治疗小儿急性肠套叠、钡剂灌肠整复婴幼儿肠套叠等措施。

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